Caso clínico tratamiento ictus: la importancia de la intervención temprana
Uno de los mayores hándicaps que sucede en las clínicas de rehabilitación neurológica es el hecho de comenzar tratamientos cuando ya ha pasado mucho tiempo. La evidencia recoge que hay una ventana de 6 meses desde que se produce el ictus, donde la plasticidad neuronal es más fuerte. Es en este lapso, cuando hay que aprovechar al máximo esa ventaja a través de un tratamiento ictus intensivo. Es la mejor estrategia para conseguir la tasa más alta de recuperación funcional y estructural.
Esta intervención temprana, desde el día 1 de esta nueva situación personal y vital, junto con la evolución natural de la patología son un tándem importantísimo y crucial para el pronóstico funcional y de vida del individuo.
Desde el equipo de Neuron, os traemos la presentación de un caso clínico, el cual ha sido todo un éxito. El caso del participante M que acudió a nuestro centro tres días después de salir de alta del hospital.
¿Por qué necesitó M. un tratamiento ictus intensivo?
El participante M. es un varón de 61 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con AP de Hipertensión Arterial en tratamiento con Ramipril.
En primer lugar, cuando llega a urgencias, refiere haberse acostado a la 1:00 P.M. y despertar a las 4:30 P.M. con torpeza motora en el hemicuerpo izquierdo, llega andando hasta el hospital. Inmediatamente se toman las constantes y se presenta una tensión arterial de 250/156, lo cual contraindica fibrinolisis.
Está consciente, orientado, con funciones corticales superiores conservadas. Núcleos motores oculares y nervios oculomotores normales. Pares craneales normales. Paresia miembro superior izquierdo distal ⅖. RCP indiferente izquierdo. No alteración sensitiva. Marcha no explorada. EDSS: 2
Se le realiza una tomografía computarizada (TC) craneal, en la que se detectan:
- Infarto lacunae de dudosa cronología semi oval derecho
- Infarto lacunar crónico adyacente al asta frontal del ventrículo izquierdo
- Un Angiotac de TSA y polígono de Willis.
En conclusión, el juicio clínico determinado es un Infarto lacunar hemimotor puro — Crisis hipertensiva.
Cuestionarios estandarizados para el tratamiento ictus
Evaluaciones del paciente
Un día después de su alta hospitalaria acude directamente a Neuron donde tras realizar screnning se determina tratamiento de fisioterapia y terapia ocupacional.
| Valoración inicial (Marzo 2021) | Valoración final (Mayo 2022) | |
| Miembro superior | 14/36 | 26/36 |
| Muñeca | 5/10 | 10/10 |
| Mano | 6/14 | 14/14 |
| Coordinación/Velocidad | 3/6 | 6/6 |
| Sensación MMSS | 8/12 | 12/12 |
| Movimiento articular pasivo | 24/24 | 24/24 |
| Dolor articular | 19/24 | 24/24 |
| Total | 79/126 | 126/126 |
| Valoración Inicial | Valoración Final | ||
| Mano derecha | 15” (Todas las piezas) | Mano derecha | 14” (Todas las piezas) |
| Mano izquierda | N.A. | Mano izquierda | 30” (Todas las piezas) |
Tratamiento ictus: Miembros superiores
Se administraron diferentes escalas, la Fulg-Meyer y el Nine Hole Peg Test. Después de la administración se observa una hemiparesia izquierda con una hipotonía generalizada en todo el miembro superior.
- Hay limitaciones en los rangos de movimientos, solo quedan preservados los movimientos que engloba a la articulación del hombro, los demás los realizaba compensando con el lado contralateral.
- Alteraciones importantes en el control motor, apareciendo mucho temblor y dismetría. Buena concavidad de mano con presencia de cabeza de los metas.
- No hay apenas capacidad de apertura y cierre de las manos. No realiza la prensión esférica, ni cilíndrica, tampoco realiza ninguna de las pinzas bidigitales y tridigitales.
- En lo referente a la sensibilidad superficial y profunda, es capaz de discriminar en todo el miembro superior; sin embargo a nivel de propioceptivo no discierne donde se encuentra su brazo.
- Su mano preferente es la derecha (diestro).
- Tras la intervención, no hay limitaciones en los rangos de movimiento, es capaz de realizar todos los movimientos de las diferentes articulaciones sin aparición de dolor. Continúa apareciendo algo de dismetría en los movimientos, no hay un buen control motor, que es necesario continuar trabajando.
- Completa capacidad de apertura y cierre de manos, así como la realización de las presiones esféricas, cilíndricas y todas las pinzas bidigitales y tridigitales contra resistencia.
| Puntuación (Marzo 2021) | Puntuación (Mayo 2021) | |||
| ITEMS MOTORES | AUTOCUIDADO | Comer | 6 | 4 |
| Asearse | 4 | 7 | ||
| Ducharse-bañarse | 4 | 7 | ||
| Vestido (Parte superior) | 4 | 7 | ||
| Vestido (Parte inferior) | 4 | 7 | ||
| Ir al WC | 6 | 7 | ||
| Deglutir | 7 | 7 | ||
| CONTROL ESFINTERES | Control esfínter vesical | 7 | 7 | |
| Control esfínter anal | 7 | 7 | ||
| MOVILIDAD: TRASLADOS | Cama – Silla | 5 | 7 | |
| WC | 5 | 7 | ||
| Ducha | 4 | 7 | ||
| Coche | 5 | 7 | ||
| MOVILIDAD: LOCOMOCIÓN | Caminar/Silla de ruedas | 6 | 7 | |
| Subir/bajar escaleras | 4 | 7 | ||
| Acceso a la comunidad | 7 | 7 | ||
| ITEMS COGNITIVOS | COMUNICACIÓN | Comprensión | 7 | 7 |
| auditiva/visual | 7 | 7 | ||
| Expresión verbal/no | 7 | 7 | ||
| verbal | 7 | 7 | ||
| Lectura | 7 | 7 | ||
| Escritura | 7 | 7 | ||
| Habla inteligible | 7 | 7 | ||
| AJUSTE PSICOSOCIAL | Interacción social | 7 | 7 | |
| Estado emocional | 7 | 7 | ||
| Ajuste a las limitaciones | 7 | 7 | ||
| Capacidad de empleo | 4 | 7 | ||
| FUNCIONES COGNITIVAS | Resolución de problemas | 7 | 7 | |
| Memoria | 7 | 7 | ||
| Orientación | 7 | 7 | ||
| Atención | 7 | 7 | ||
| Capacidad de autoprotección | 7 | 7 | ||
| PUNTUACIÓN TOTAL | 178/210 | 209/210 |
FIM-FAM:
En lo que refiere al desempeño de las actividades de la vida diaria (AVD) del participante M es independiente en sus AVD, aunque con dificultades en alimentación como corte y captación del alimento, es decir, requiere de una persona para poder realizar esta pequeña ayuda. No obstante, como se puede ver en las anteriores tablas, se ha mejorado notablemente en el desempeño de las tareas, en aquellos componentes que se veían afectados, hasta llegar al punto de recuperar toda su independencia.
| CUESTIONARIO SIS | ||
| Puntuación inicial | Puntuación final | |
| Total 1 (PROBLEMAS FÍSICOS) | 10/20 | 18/20 |
| Total 2 ( MEMORIA Y PENSAMIENTO) | 35/35 | 35/35 |
| Total 3 (EMOCIONES) | 45/45 | 45/45 |
| Total 4 (COMUNICACIÓN) | 35/35 | 35/35 |
| TOTAL 5 (ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA) | 33/50 | 43/50 |
| Total 6 (MOVILIDAD) | 45/45 | 45/45 |
| Total 7 (FUNCIÓN DE LA MANO) | 5/25 | 22/25 |
| Total 8 (PARTICIPACIÓN SOCIAL) | 37/40 | 40/40 |
| TOTAL | 245/295 | 283/295 |
| TOTAL RECUPERACIÓN DEL ICTUS | 30/100 | 95/100 |
Tratamiento Ictus: Stroke Impact Scale
En lo que refiere a la calidad del movimiento percibida, en donde mayores limitaciones encontraba era en su condición física, en la función de la mano y en la ejecución de sus actividades de la vida diaria.
La percepción que tenía el participante sobre su situación era bastante negativa, sentía que el ictus le había afectado e incapacitado para todas las actividades de la vida diaria, pero tras la intervención se ve como su percepción mejora, si es cierto que debe continuar trabajando para mejorar esa percepción, pero el aumento de su percepción en lo que respecta de su calidad de vida es considerable.
Gráficas comparativas del pre y del post de la valoración del ictus
Valoraciones de robótica Pablo – Dispositivo robótico Pablo ®
Dispositivo robótico Amadeo®
Valoración sensoriales y del dolor
Discriminación entre dos puntos (medición de la agudeza espacial táctil, evaluar la inervación cutánea y la función somatosensorial central):
Tras las mediciones de la discriminación entre dos puntos, podemos observar una mejora en la densidad neuronal de las zonas evaluadas. Destaca principalmente en el 1/3 medio anterior de la pierna y en la zona dorsal del pie. Aunque la mejora es significativa, sigue estando lejos de los parámetros de normalidad en una persona sin daño cerebral.
| Zona valorada | Marzo 2021 | Mayo 2021 |
| 1/3 anterior pierna | 70mm | 35 mm |
| Dorso del pie | 45 mm | 25 mm |
| Planta del pie | 30 mm | 25 mm |
| 1/3 medio posterior pierna | 45 mm | 40 mm |
| 1/3 medio extensores de la muñeca | 45 mm | 40 mm |
| 1/3 medio flexores de la muñeca | 55 mm | 55 mm |
Valoración de las limitaciones en la actividad
Valoración específica de esfuerzo a través de la prueba submáxima de esfuerzo adaptada al dispositivo robótico de Omego.
| Tiempo | Marzo 2021 | Mayo 2021 |
| 2 minuto | 60 wat (Borg 7/10) | 70 wat (Borg 3-4/10). |
| 4 minuto | 80 wat (Borg 7/10). 150 pulsaciones por minuto (ppm). | 90 wat (Borg 6/10). 127 ppm. |
| 6 minuto | 80-90 wat (Borg 8-9/10). 159 ppm. | 120-130 wat (Borg 8-9/10). 130 ppm. |
Evaluación de los objetivos e intervenciones
- Poder alargar el MS izq (Extensión de codo y flexión de hombro) para agarrar una copa sin necesidad de flexionar el tronco.
- Conseguir agarrar el tenedor con el MS izquierdo y cortar con el MS derecho. Todo eso sin que se caiga el tenedor mientras corta un filete.
- Ser capaz de llevar una bandeja de su bar con un plato de comida con la mano izquierda, sin necesidad asistencia de la mano derecha, sin ayuda física y/o verbal, los días que trabaje en el bar
| Terapia ocupacional | Fisioterapia |
| – Aumento de los rangos de movimiento del miembro superior / Pablo Armeo Amadeo / Terapia en espejo. – Mejora de la sensibilidad y propiocepción del miembro superior. – Trabajo funcional con diferentes estímulos sensoriales. – Terapia en espejo. – Aumento de la fuerza muscular en mano y dedos Pablo Amadeo. – Terapia orientada a tareas Bilateral arm, training Incremento del uso del miembro superior en las actividades cotidianas. – Force use Registro de rutinas Mejora de la independencia en las actividades básicas de la vida diaria. – Reaprendizaje motor orientado a tareas. | – Aumento de fuerza muscular en miembro superior e inferior. Isoinercial (ejercicios hacia contracción muscular excéntrica). – Omego (fuerza-resistencia en miembro inferior). Pablo (prensión manual). – Estabilidad articular glenohumeral, radiocarpiana, tibioperoneo-astragalina. Isoinercial (enfocado a la actividad de musculatura estabilizadora como manguito rotador, glúteos, peroneos…). – Tymo (enfocado hacia el trabajo monopodal, transferencia de pesos). Incremento de la resistencia cardiovascular. – HIIT: a través de circuito con BlazePod, donde se trabajan ejercicios de fuerza, estabilidad y equilibrio. Omego: a través del cicloergometro, controlando cadencia, vatios y pulso. – Carrera: correr de forma continua en la calle, incrementando los tiempos de trabajo. – Equilibrio. – Tymo: plataformas inestables (en miembro inferior), trabajo propioceptivo. – Cambios de superficies en diferentes planos (frontal, sagital, transversal). |
Conclusiones tratamiento ictus
La alta intensidad del tratamiento sumado al comienzo de la intervención en un estadio aguado y la motivación de Marco, hace que el tratamiento haya tenido una evolución muy favorable, observándose mejoras significativas en la calidad de vida, participación en las actividades de la vida diaria y en su capacidad motora.
M. ha estado recibiendo un tratamiento intensivo (100h) de las áreas de terapia ocupacional y fisioterapia en el Centro de Neurorehabilitación Neuron, en Madrid.
Terapia ocupacional:
Se hizo una valoración inicial, donde se observaron grandes limitaciones en el desempeño de las actividades de la vida diaria y alteraciones importantes de movimiento en los miembros superiores. Se ha llevado a cabo un uso forzado del miembro superior afecto con la combinación de terapias asistida por robótica, terapia en espejo, actividades funciones orientadas al control motor y las tareas, entre otras.
Finalmente, ya no se observan limitaciones en el desempeño de sus actividades de la vida diaria, así como en los componentes del miembro superior y hay un aumento exponencial de la percepción de calidad de movimiento.
Miembros superiores:
El participante M. tenía alteraciones en los rangos de movimiento en todo el miembro superior izquierdo, habiendo actividad únicamente en la zona proximal. No había restricciones de movimiento al realizar movimientos de forma pasivo. El tono que presentaba era bastante bajo, además de que no mostraba resistencia ante estímulos rápidos de movimiento, salvo en los dedos de la mano (más marcado en el dedo pulgar).
En último lugar trabajo cardiovascular en calle (carrera) y en cicloergómetro. En lo referente su valoración, M. ha recuperado todos los rangos de movimiento de forma activa del miembro superior izquierdo; destacando aquellos destinados a motricidad fina y precisión que se vieron con un nivel de alteración mayor, continúa sin la aparición de alteraciones sensoriales o de dolor. El tono ha aumentado sin llegar a limitar los movimientos. Ha aparecido bastante resistencia a la hora de realizar los movimientos ante velocidad.
Fisioterapia:
Ha consistido en un trabajo inicial de control motor de miembro superior y miembro inferior. Entrenamiento de fuerza y fuerza potencia (polea isoinercial). Progresión hacia ejercicios de agilidad y coordinación. Trabajo pliométrico y de movilidad.
Actividades de la vida diaria:
M. era independiente para todas las actividades, salvo para aquellas que implicaban a las dos manos donde precisaba la ayuda de su pareja. El participante era diestro, por lo que utilizaba la mano derecha para todas las tareas. Ahora es totalmente independiente, incluyendo ambas manos y realizando actividades que antes siendo diestro no requería utilización de su mano izquierda
Calidad del movimiento percibida:
Aquí es donde mayores limitaciones encontraba era en su condición física, en la función de la mano y en la ejecución de sus actividades de la vida diaria. Además, todas las puntuaciones están al máximo, por lo que podemos interpretar, una mejora exponencial de esa percepción en su capacidad manual en su día a día.
En cuanto al ámbito laboral, vuelve en unas semanas a su trabajo habitual en hostelería donde se ha trabajo en los componentes de la actividad y son realizados todos sin adaptaciones.
Se recomienda la realización de revisiones anuales por el equipo de rehabilitación, en este caso de las áreas de terapia ocupacional y fisioterapia.
