Publicado el octubre 13, 2021 ·

Tratamiento Ictus abordado desde terapia ocupacional y fisioterapia

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Caso clínico tratamiento ictus: la importancia de la intervención temprana  

Uno de los mayores hándicaps que sucede en las clínicas de rehabilitación neurológica es el hecho de comenzar tratamientos cuando ya ha pasado mucho tiempo. La evidencia recoge que hay una ventana de 6 meses desde que se produce el ictus, donde la plasticidad neuronal es más fuerte. Es en este lapso, cuando hay que aprovechar al máximo esa ventaja a través de un tratamiento ictus intensivo. Es la mejor estrategia para conseguir la tasa más alta de recuperación funcional y estructural. 

Esta intervención temprana, desde el día 1 de esta nueva situación personal y vital, junto con la evolución natural de la patología son un tándem importantísimo y crucial para el pronóstico funcional y de vida del individuo. 

Desde el equipo de Neuron, os traemos la presentación de un caso clínico, el cual ha sido todo un éxito. El caso del participante M que acudió a nuestro centro tres días después de salir de alta del hospital. 

¿Por qué necesitó M. un tratamiento ictus intensivo?  

El participante M. es un varón de 61 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con AP de Hipertensión Arterial en tratamiento con Ramipril.  

En primer lugar, cuando llega a urgencias, refiere haberse acostado a la 1:00 P.M. y despertar a las 4:30 P.M. con torpeza motora en el hemicuerpo izquierdo, llega andando hasta el hospital. Inmediatamente se toman las constantes y se presenta una tensión arterial de 250/156, lo cual contraindica fibrinolisis.  

Está consciente, orientado, con funciones corticales superiores conservadas. Núcleos motores oculares y nervios oculomotores normales. Pares craneales normales. Paresia miembro superior izquierdo distal ⅖. RCP indiferente izquierdo. No alteración sensitiva. Marcha no explorada. EDSS: 2 

Se le realiza una tomografía computarizada (TC) craneal, en la que se detectan: 

  • Infarto lacunae de dudosa cronología semi oval derecho 
  • Infarto lacunar crónico adyacente al asta frontal del ventrículo izquierdo 
  • Un Angiotac de TSA y polígono de Willis. 
En conclusión, el juicio clínico determinado es un Infarto lacunar hemimotor puro — Crisis hipertensiva.  

Cuestionarios estandarizados para el tratamiento ictus

Evaluaciones del paciente

Un día después de su alta hospitalaria acude directamente a Neuron donde tras realizar screnning se determina tratamiento de fisioterapia y terapia ocupacional. 

 Valoración inicial  
(Marzo 2021) 
Valoración final 
(Mayo 2022) 
Miembro superior 14/36 26/36 
Muñeca 5/10 10/10 
Mano 6/14 14/14 
Coordinación/Velocidad 3/6 6/6 
Sensación MMSS 8/12 12/12 
Movimiento articular pasivo 24/24 24/24 
Dolor articular 19/24 24/24 
Total 79/126 126/126 
Evaluaciones del paciente
Valoración Inicial Valoración Final 
 Mano derecha   15” (Todas las piezas)  Mano derecha  14” (Todas las piezas) 
 Mano izquierda  N.A.  Mano izquierda  30” (Todas las piezas) 
Nine Hole Peg Test 

Tratamiento ictus: Miembros superiores  

Se administraron diferentes escalas, la Fulg-Meyer y el Nine Hole Peg Test. Después de la administración se observa una hemiparesia izquierda con una hipotonía generalizada en todo el miembro superior.  

  • Hay limitaciones en los rangos de movimientos, solo quedan preservados los movimientos que engloba a la articulación del hombro, los demás los realizaba compensando con el lado contralateral.  
  • Alteraciones importantes en el control motor, apareciendo mucho temblor y dismetría. Buena concavidad de mano con presencia de cabeza de los metas.  
  • No hay apenas capacidad de apertura y cierre de las manos. No realiza la prensión esférica, ni cilíndrica, tampoco realiza ninguna de las pinzas bidigitales y tridigitales.  
  • En lo referente a la sensibilidad superficial y profunda, es capaz de discriminar en todo el miembro superior; sin embargo a nivel de propioceptivo no discierne donde se encuentra su brazo. 
  • Su mano preferente es la derecha (diestro). 
  • Tras la intervención, no hay limitaciones en los rangos de movimiento, es capaz de realizar todos los movimientos de las diferentes articulaciones sin aparición de dolor. Continúa apareciendo algo de dismetría en los movimientos, no hay un buen control motor, que es necesario continuar trabajando.  
  • Completa capacidad de apertura y cierre de manos, así como la realización de las presiones esféricas, cilíndricas y todas las pinzas bidigitales y tridigitales contra resistencia.  

Puntuación (Marzo 2021) 
Puntuación (Mayo 2021) 
ITEMS
MOTORES
AUTOCUIDADO Comer 
Asearse 
Ducharse-bañarse 
Vestido (Parte superior) 
Vestido (Parte inferior) 
Ir al WC 
Deglutir 
CONTROL ESFINTERESControl esfínter vesical 7
Control esfínter anal 
MOVILIDAD: TRASLADOS Cama – Silla 57
WC 
Ducha 
Coche 
MOVILIDAD: LOCOMOCIÓN Caminar/Silla de ruedas 67
Subir/bajar escaleras 
Acceso a la comunidad 
ITEMS COGNITIVOS COMUNICACIÓN Comprensión
auditiva/visual 
Expresión verbal/no
verbal 
Lectura 
Escritura 
Habla inteligible
AJUSTE PSICOSOCIAL 
Interacción social 77
Estado emocional 77
 Ajuste a las limitaciones77
Capacidad de empleo47
FUNCIONES COGNITIVAS Resolución de problemas 77
Memoria 77
Orientación 77
Atención77
Capacidad de autoprotección 77
PUNTUACIÓN TOTAL178/210 209/210 
FIM-FAM

FIM-FAM: 

En lo que refiere al desempeño de las actividades de la vida diaria (AVD) del participante M es independiente en sus AVD, aunque con dificultades en alimentación como corte y captación del alimento, es decir, requiere de una persona para poder realizar esta pequeña ayuda. No obstante, como se puede ver en las anteriores tablas, se ha mejorado notablemente en el desempeño de las tareas, en aquellos componentes que se veían afectados, hasta llegar al punto de recuperar toda su independencia.  

CUESTIONARIO SIS 
 Puntuación inicial Puntuación final 
Total 1 (PROBLEMAS FÍSICOS) 10/20 18/20 
Total 2 ( MEMORIA Y PENSAMIENTO) 35/35 35/35 
Total 3 (EMOCIONES) 45/45 45/45 
Total 4 (COMUNICACIÓN) 35/35 35/35 
TOTAL 5 (ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA) 33/50 43/50 
Total 6 (MOVILIDAD) 45/45 45/45 
Total 7 (FUNCIÓN DE LA MANO) 5/25 22/25 
Total 8 (PARTICIPACIÓN SOCIAL) 37/40 40/40 
TOTAL 245/295 283/295 
TOTAL RECUPERACIÓN DEL ICTUS 30/100 95/100 
Stroke impact Scale

Tratamiento Ictus: Stroke Impact Scale

En lo que refiere a la calidad del movimiento percibida, en donde mayores limitaciones encontraba era en su condición física, en la función de la mano y en la ejecución de sus actividades de la vida diaria. 

La percepción que tenía el participante sobre su situación era bastante negativa, sentía que el ictus le había afectado e incapacitado para todas las actividades de la vida diaria, pero tras la intervención se ve como su percepción mejora, si es cierto que debe continuar trabajando para mejorar esa percepción, pero el aumento de su percepción en lo que respecta de su calidad de vida es considerable. 

VIDEO RESUMEN DE M.

Gráficas comparativas del pre y del post de la valoración del ictus

Valoraciones de robótica Pablo – Dispositivo robótico Pablo ® 

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Dispositivo robótico Amadeo® 

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Valoración sensoriales y del dolor 

Discriminación entre dos puntos (medición de la agudeza espacial táctil, evaluar la  inervación cutánea y la función somatosensorial central):   

Tras las mediciones de la discriminación entre dos puntos, podemos observar una mejora en la densidad neuronal de las zonas evaluadas. Destaca principalmente en el 1/3 medio anterior de la pierna y en la zona dorsal del pie. Aunque la mejora es significativa, sigue estando lejos de los parámetros de normalidad en una persona sin daño cerebral. 

Zona valorada Marzo 2021 Mayo 2021 
1/3 anterior pierna 70mm  35 mm 
Dorso del pie 45 mm  25 mm 
Planta del pie 30 mm 25 mm 
1/3 medio posterior pierna 45 mm 40 mm 
1/3 medio extensores de la muñeca 45 mm  40 mm 
1/3 medio flexores de la muñeca 55 mm 55 mm 
Valoraciones sensoriales y del dolor

Valoración de las limitaciones en la actividad 

Valoración específica de esfuerzo a través de la prueba submáxima de esfuerzo adaptada al dispositivo robótico de Omego. 

Tiempo Marzo 2021 Mayo 2021 
2 minuto 60 wat (Borg 7/10) 70 wat (Borg 3-4/10).  
4 minuto 80 wat (Borg 7/10). 150 pulsaciones por minuto (ppm). 90 wat (Borg 6/10). 127 ppm.  
6 minuto 80-90 wat (Borg 8-9/10). 159 ppm. 120-130 wat (Borg 8-9/10). 130 ppm. 
Limitaciones en la actividad

Evaluación de los objetivos e intervenciones 

  1. Poder alargar el MS izq (Extensión de codo y flexión de hombro) para agarrar una copa sin necesidad de flexionar el tronco. 
  1. Conseguir agarrar el tenedor con el MS izquierdo y cortar con el MS derecho. Todo eso sin que se caiga el tenedor mientras corta un filete. 
  1. Ser capaz de llevar una bandeja de su bar con un plato de comida con la mano izquierda, sin necesidad asistencia de la mano derecha, sin ayuda física y/o verbal, los días que trabaje en el bar 

Terapia ocupacional Fisioterapia 
– Aumento de los rangos de movimiento del miembro superior / Pablo Armeo Amadeo / Terapia en espejo.
– Mejora de la sensibilidad y propiocepción del miembro superior.
– Trabajo funcional con diferentes estímulos sensoriales. 
– Terapia en espejo. 
– Aumento de la fuerza muscular en mano y dedos Pablo Amadeo.
– Terapia orientada a tareas Bilateral arm, training Incremento del uso del miembro superior en las actividades cotidianas.
– Force use Registro de rutinas Mejora de la independencia en las actividades básicas de la vida diaria. 
– Reaprendizaje motor orientado a tareas.    
– Aumento de fuerza muscular en miembro superior e inferior. Isoinercial (ejercicios hacia contracción muscular excéntrica). 
Omego (fuerza-resistencia en miembro inferior). Pablo (prensión manual). 
Estabilidad articular glenohumeral, radiocarpiana, tibioperoneo-astragalina. Isoinercial (enfocado a la actividad de musculatura estabilizadora como manguito rotador, glúteos, peroneos…). 
Tymo (enfocado hacia el trabajo monopodal, transferencia de pesos). Incremento de la resistencia cardiovascular
HIIT: a través de circuito con BlazePod, donde se trabajan ejercicios de fuerza, estabilidad y equilibrio.  Omego: a través del cicloergometro, controlando cadencia, vatios y pulso. 
Carrera: correr de forma continua en la calle, incrementando los tiempos de trabajo.  
Equilibrio. 
Tymo: plataformas inestables (en miembro inferior), trabajo propioceptivo.
– Cambios de superficies en diferentes planos (frontal, sagital, transversal).  
Objetivos

Conclusiones tratamiento ictus 

La alta intensidad del tratamiento sumado al comienzo de la intervención en un estadio aguado y la motivación de Marco, hace que el tratamiento haya tenido una evolución muy favorable, observándose mejoras significativas en la calidad de vida, participación en las actividades de la vida diaria y en su capacidad motora. 

M. ha estado recibiendo un tratamiento intensivo (100h) de las áreas de terapia ocupacional y fisioterapia en el Centro de Neurorehabilitación Neuron, en Madrid.  

Terapia ocupacional:

Se hizo una valoración inicial, donde se observaron grandes limitaciones en el desempeño de las actividades de la vida diaria y alteraciones importantes de movimiento en los miembros superiores. Se ha llevado a cabo un uso forzado del miembro superior afecto con la combinación de terapias asistida por robótica, terapia en espejo, actividades funciones orientadas al control motor y las tareas, entre otras. 

Finalmente, ya no se observan limitaciones en el desempeño de sus actividades de la vida diaria, así como en los componentes del miembro superior y hay un aumento exponencial de la percepción de calidad de movimiento. 

Miembros superiores:

El participante M. tenía alteraciones en los rangos de movimiento en todo el miembro superior izquierdo, habiendo actividad únicamente en la zona proximal. No había restricciones de movimiento al realizar movimientos de forma pasivo. El tono que presentaba era bastante bajo, además de que no mostraba resistencia ante estímulos rápidos de movimiento, salvo en los dedos de la mano (más marcado en el dedo pulgar). 

En último lugar trabajo cardiovascular en calle (carrera) y en cicloergómetro. En lo referente su valoración, M. ha recuperado todos los rangos de movimiento de forma activa del miembro superior izquierdo; destacando aquellos destinados a motricidad fina y precisión que se vieron con un nivel de alteración mayor, continúa sin la aparición de alteraciones sensoriales o de dolor. El tono ha aumentado sin llegar a limitar los movimientos. Ha aparecido bastante resistencia a la hora de realizar los movimientos ante velocidad.

Fisioterapia:

Ha consistido en un trabajo inicial de control motor de miembro superior y miembro inferior. Entrenamiento de fuerza y fuerza potencia (polea isoinercial). Progresión hacia ejercicios de agilidad y coordinación. Trabajo pliométrico y de movilidad.  

Actividades de la vida diaria:

M. era independiente para todas las actividades, salvo para aquellas que implicaban a las dos manos donde precisaba la ayuda de su pareja. El participante era diestro, por lo que utilizaba la mano derecha para todas las tareas. Ahora es totalmente independiente, incluyendo ambas manos y realizando actividades que antes siendo diestro no requería utilización de su mano izquierda 

Calidad del movimiento percibida:

Aquí es donde mayores limitaciones encontraba era en su condición física, en la función de la mano y en la ejecución de sus actividades de la vida diaria. Además, todas las puntuaciones están al máximo, por lo que podemos interpretar, una mejora exponencial de esa percepción en su capacidad manual en su día a día. 

En cuanto al ámbito laboral, vuelve en unas semanas a su trabajo habitual en hostelería donde se ha trabajo en los componentes de la actividad y son realizados todos sin adaptaciones.  

Se recomienda la realización de revisiones anuales por el equipo de rehabilitación, en este caso de las áreas de terapia ocupacional y fisioterapia. 

Equipo Neuron: Profesionales 

Alfredo Hernando Jorge, Fisioteraputa, NºCol.: CyL3305 

Celia López-Cañadillas Lara, Terapeuta Ocupacional, NºCol.: CAM2020 

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