Terapia de Movimiento Inducido Por Restricción o Terapia de Restricción del Lado Sano: Caso clínico

En el ámbito de la neurorrehabilitación existen numerosas técnicas para el abordaje  de las dificultades que presentan los usuarios tras sufrir un daño cerebral adquirido (DCA). Sin embargo, cuando hablamos de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (Constraint Induced Movement Therapy – CIMT), tenemos que saber que se trata de una de las técnicas de rehabilitación de la extremidad superior que cuenta con mayor nivel de evidencia científica y a través de la cual se pueden obtener grandes resultados. 

Tras sufrir un DCA, es muy frecuente que aparezcan limitaciones en los miembros superiores (motoras, sensitivas, perceptivas, etc.), generalmente, más acusadas  en uno de ellos; por ello, en ocasiones puede aparecer el llamado “aprendizaje por desuso o aprendizaje del no uso” que consiste en que la persona, ante las dificultades que le supone utilizar su lado más afecto (frustración, dolor, intentos fallidos, mayor tiempo de ejecución, etc.), realiza un sobreuso del lado sano, dejando de utilizar prácticamente su lado afecto. Todo ello constituye un bucle negativo, ya que cuanto menos se use el miembro afecto, menos se ejercita, menos se implica en las actividades de la vida diaria, y la representación a nivel cerebral disminuye, lo que dificulta aún más la rehabilitación de dicho miembro. 

CIMT se utiliza con el fin de acabar con ese fenómeno de “aprendizaje por desuso” e intentar conseguir el mayor potencial de la extremidad superior en el día a día, buscando siempre la mayor independencia y grado de autonomía para la persona. Para ello, se restringe el uso del lado sano (con un guante, venda, cabestrillo…), para potenciar el uso del lado más afecto. 

¿En qué consiste?

En primer lugar, se debe informar al participante y a la familia/cuidador sobre la técnica (en qué consiste, cuál es el procedimiento, a qué les compromete, cuáles son los requisitos para poder realizarla…).  Esta técnica requiere de un gran compromiso e implicación por parte de terapeuta, participante y cuidador (papel fundamental durante la intervención).

Una vez que se comprueba que se cumplen todos los requisitos, todo el proceso queda aclarado y todas las partes se comprometen a través de un contrato terapéutico, se da comienzo a la intervención. 

El protocolo tradicional consiste en restringir el uso del lado sano durante 2 semanas el 90% del tiempo que la persona esté despierta (salvo para actividades que impliquen el uso de ambas manos, o en actividades en las que la seguridad pueda verse comprometida) y realizar un uso intensivo y repetitivo de la extremidad superior afecta a través de tareas y actividades de la vida diaria que sean significativas (vestido, alimentación, arreglo personal, etc), en clínica y en casa, y que supongan un reto para la persona. Todo ello, queda reflejado mediante diferentes registros que se realizan a diario. 

Caso Clínico

J. sufre un ictus Isquémico ACM derecha de etiología indeterminada el 29/08/2019 y acude a Neuron para recibir tratamiento rehabilitador el 24/08/2020. Es una persona muy activa, pertenece a un grupo de senderismo, y le gusta jugar al golf y el bricolaje. Su objetivo principal es recuperar la movilidad y destreza de su mano izquierda a la hora de realizar de manera autónoma sus actividades de la vida diaria. 

Presenta dificultades generalizadas en su extremidad superior izquierda (movilidad, fuerza, destreza, sensibilidad…) y más acusadas en mano y dedos. A la hora de realizar sus actividades de la vida diaria es bastante autónomo, aunque precisa de ayuda para realizar aquellas tareas que requieren una mayor precisión y coordinación por parte de ambas manos, y ha dejado de incluir su mano izquierda prácticamente en la totalidad de las mismas (“aprendizaje por desuso”). 

Por ello, y previo acuerdo con J. y su familia, decidimos implementar un protocolo de CIMT acompañado de terapia asistida por robótica (AMADEO). Se realiza el protocolo tradicional de 2 semanas, llevando la restricción física (venda/guante) un 90% del tiempo que pasa despierto. Durante el mismo, realizamos diferentes actividades exigentes y repetitivas para trabajar de manera intensiva la mano izquierda, con el fin de conseguir su mayor potencial y así poder lograr los objetivos planteados (coger y beber de un vaso de agua con la mano izquierda, realizar el swing con el palo de golf de manera correcta y efectiva, ponerse los calcetines, uso de los cubiertos, abrochar botones, ponerse las gafas…). 

Realizando tareas incluidas en el protocolo CIMT con su mano más afecta. 

Trabajo y entrenamiento en diferentes actividades significativas para la persona.

trabajando el movimiento de extensión de los dedos de manera activa y asistida por AMADEO.

RESULTADOS

Tras la intervención, se observan mejoras generalizadas en la postura, a nivel de miembro superior afecto para todos los aspectos evaluados (fuerza, movilidad, coordinación, destreza y sensibilidad), consiguiendo además una mayor funcionalidad. Por el momento, sigue apareciendo ligera dificultad para completar el movimiento de extensión de los dedos, pero continúan viéndose mejoras día a día, siendo capaz de realizar el movimiento durante sus actividades del día a día en su entorno habitual. Existe también una mejora clara para el desempeño de las actividades de la vida diaria, con una mayor implicación de la mano izquierda, y en las que, actualmente J. es independiente; pese a que la realización de actividades que conlleven una coordinación bimanual y/o una mayor precisión por parte de su mano izquierda (abrochar botones, cremalleras, pelar/cortar alimentos…) supone un mayor esfuerzo y dificultad, es capaz de realizarlas, si se le da el tiempo necesario.

Resultados de evaluación (antes y después del tratamiento) de la movilidad de los dedos durante el cierre y la apertura de la mano a través de AMADEO.

Algunos de los resultados obtenidos en la evaluación (antes y después del tratamiento) de funcionalidad, destreza y coordinación y función motora.

Melania Retuerta Ruiz
Terapeuta Ocupacional
Nª Colegiado: CAM0625